Makuladegeneraatio

Silmänpohjan verkkokalvon ikärappeuma

AREDS2-tutkimuksessa annetaan päivittäin 1000 mg omega-3-rasvahappoja (EPA + DHA) kapseleina, joiden uskotaan ehkäisevän verkkokalvon rappeumaa ja hidastavan se etenemistä. Annos on yli 10 kertaa suurempi kuin mitä ruuasta saadaan keskimäärin. Angiogeneesiä estävät luonnon yhdisteet (kuten nestemäinen hainrustouute) ja lääkkeet voivat jopa korjata verkkokalvon rappeumaa.

Verkkokalvon rappeuma on osaksi perinnällinen, osaksi elintapoihin (tupakointiin, ravitsemukseen) liittyvä tauti. Sen merkittäviksi syytekijöiksi on paljastunut useita geenivirheitä. Geeni nimeltään komplementtitekijä H (engl. complement factor H, CFH), joka on valkuaiasinaine molekyyli. Se säätää immuunijärjestelmän osaa, mikä puolestaan suojaa verkkokalvoa.  Verkkokalvoa suojaava CHF:n muoto ei toimi normaalisti kaikilla ihmisillä, jolloin verkkokalvo voi rappeutua, kertoo Manchesterin yliopiston tutkimus.

Toinen geenivirhe altistaa myös syöpä- ja muillekin taudeille, raportoi Yhdysvaltain terveysvirasto. Komplementti C3 on yksi merkittävä riskitekijä. Makuladegeneraatioon sairastuneen ihmisen sisaruksilla on 3–6 kertaa muuta väestöä suurempi riski sairastua samaan tautiin (Health Day 28.8.2006). Apolipoprotein E (APOE) geenialleeli E2 lisää rappeuman riskiä yli 65-vuotiailla, kun taas saman geenin E4-alleeli suojaa rappeumalta (Archives of Ophthalmology 2007). Muitakin geenivirheitä on löydetty (lue lisää). Onneksi geenivirheiden ilmentymistä voidaan vaimentaa ja jarruttaa tietyillä ravintolisillä. Niitä kannattaa alkaa ottaa jo ennaltaehkäisevässä mielessä, sillä rappeumaa ei kyetä korjaamaan, ainoastaan sen kulkua voidaan hidastaa. AREDS2-tutkimuksessa annetaan päivittäin peräti 1000 mg omega-3-rasvahappoja (EPA + DHA) kapseleina, koska niiden uskotaan ehkäisevän verkkokalvon rappeumaa. Annos on yli 10 kertaa suurempi kuin mitä ruuasta saadaan keskimäärin.

Antioksidantit ehkäisevät silmänpohjan rappeumaa

Yhdysvalloissa on kehitetty siilmään asennettava implantti, pikkuruinen teleskooppi, joka voi parantaa dramaattisesti heikentynyttä näköä. Laite sai 1.7.2010 FDA:n hyväksynnän. Lue lisää

Tupakoivilla ihmisillä on nelinkertainen riski sairastua verkkokalvon rappeumaan, kertoo tohtori Jennifer Tanin johdolla Sydneyn yliopistossa (Australia) tehty tutkimus. Tutkimuksessa seurattiin 10 vuotta 2454 henkilöä, jotka olivat tutkimuksen alkaessa 49-vuotiaita. Osalle heistä ilmaantui tauti, tupakoiville se tuli 5 vuotta aikaisemmin kuin tupakoimattomille. Tutkimus julkaistiin Archives of Ophthalmology -lehden elokuun numerossa (2007). Tupakointi tuottaa runsaasti myrkyllisiä vapaita radikaaleja ja kuluttaa omega-3-rasvahappoja. Niistä erityisesti DHA – jota on retinassa paljon – on herkkä hapettumaan itsestään. Sen hapettuminen johtaa inflammaatioon, joka rappeuttaa makulaa (Nature Medicine 2008). Siksi antioksidantit, kuten karnosiini, antavat suojaa makuladenegeraatiota ja sen etenemistä vastaan.

"Runsas antioksidantteja sisältävien suojaravinteiden saanti vähentää varhaisen verkkokalvon rappeuman riskiä henkilöillä, joilla on suuri perinnöllinen taipumus tautiin. Tästä syystä lääkäreiden tulisi antaa ravitsemusohjausta nuorille, riskille alttiille henkilöille, jotta he voisivat myöhentää näköä heikentävän verkkokalvon rappeuman syntyä", kirjoittavat hollantilaisen Erasmus-yliopiston silmäklinikan lääkärit uudessa raportissaan
(Archives of Ophthalmology 2011;129(6):758-66).

Seuraavat luonnonaineet ehkäisevät ja jarruttavat verkkokalvon eli retinan rappeutumaa

• E-EPA, E-DHA, GLA
• sinkki
• karotenoidit
• muut antioksidantit (C- ja E-vitamiinit, karnosiini, ubikinoni)
• nestemäinen hainrustouute (kostea rappeuma)
• oliiviöljy

Kalaöljyn EPA-rasvahappo ehkäisee verkkokalvon verisuonten sairaalloista uudiskasvua (neovaskularisaatiota) (Kato ym. 2007). Samalla se ehkäisee ja hoitaa tautiin usein liittyvää masennusta. Sen tähden kannattaa valita kalaöljy, jossa on mahdollisimman paljon EPAa. Yhdysvaltain terveysviraston silmätautien tutkimuslaitos on käynnistänyt tutkimuksen, AREDS2:n, jossa 4000 koehenkilölle annetaan antioksidantteja ja omega-3-rasvahappoja verkkokalvon rappeuman hoitoon. Tutkimus on jatkoa vuonna 2005 julkaistulle AREDS-tutkimukselle.

Tutkimusta perustellaan aikaisemmilla hyvillä kokemuksilla antioksidanteista ja rasvahapoista. Tutkimus on ajankohtainen, sillä verkkokalvon ikärappeutuminen on länsimaissa yleisin syy näön huononemiseen ja sokeutumiseen. Koska ihmiset elävät nykyään vanhemmiksi kuin ennen, tauti yleistyy. Taudin ennaltaehkäisemiseksi ja jarruttamiseksi voitaisiin tehdä paljonkin, kunhan vain ihmiset hankkisivat tarpeellista tietoa ja osaisivat soveltaa sitä käytäntöön. Tutkimuksen mukaan tupakointi altistaa verkkokalvon rappeumalle. Jokainen poltettu tupakka lisää riskiä. Tupakansavu sisältää runsaasti myrkyllisiä vapaita radikaaleja, jotka vahingoittavat verkkokalvoa. Siksi erityisesti tupakoitsija tarvitsee tehokasta antioksidanttisuojaa (karnosiinia, C- ja E-vitamiineja, isoflavonoideja ym.).

Omega-3-rasvahapot

Yhtenä syynä silmän ikärappeumaan on ravinnon omega-6/omega-3-rasvahappojen epätasapaino. Saamme ravinnosta 15–20 kertaa llian vähän omega-3-rasvahappoja suhteessa omega-6:een. Epäsuhde nopeuttaa mm. verkkokalvon rappeutumista. Toisaalta EPA-rasvahappo tuottaa verkkokalvon valtimoiden seinämissä resolviineja, jotka ehkäisevät patologista angiogeneesiä ja verkkokalvon rappeumaa.

Australialainen tutkimus korostaa kalasta peräisin olevien omega-3-rasvahappojen merkitystä verkkokalvon rappeuman ehkäisyssä (Chua ym. 2006). Samassa silmälääkäreiden lehdessä julkaistu kaksostutkimus vahvistaa, että kalaöljyn omega-3:t ehkäisevät (ja tupakointi aiheuttaa) makuladegeneraatiota. Myös Yhdysvaltain Terveysviraston Silmätautien tutkimuslaitos (NEI) suosittaa omega-3-rasvahappoja, erityisesti EPAa suojaamaan retinaa (Prog Retin Eye Res. 2005). Myös Indianan yliopiston tutkijat ovat osoittaneet, että kalaöljyn omega-3-rasvahapot suojaavat verkkokalvon soluja ennenaikaiselta kuolemalta. Omega-3-rasvahapoista syntyy näet silmässä (ja muualla) neuroprotektiini D1:tä (NPD1), joka ehkäisee hapetusstressiä verkkokalvolla ja suojaa siten makuladegeneraatiolta (lue lisää). Siksi omega-3:a tarvitaan ravintolisänä (lue lisää). Tehokkain ja puhtain omega-3-öljy on E-EPA, josta elimistö tekee ensin DHA:ta ja sitä edelleen NPD1:tä. EPA-rasvahappo vaimentaa ennen muuta immunijärjestelmän virhereaktioita, jotka näyttävät olevan syypäitä rappeutumaan.

Omega-3-rasvahappojen biokemiallisia suojamekanismeja verkkokalvossa selostetaan tarkemmin tässä.

Antioksidantit

NEI on osoittanut myös, että ruoan lisänä otetut antioksidantit ja sinkki ehkäisevät silmän ikärappeumaa (1–3). Lue NIE:n lehdistötiedote. British Medical Journal on kertonut siitä pääkirjoituksessaan, joten aikaansa seuraavien silmä- ja yleislääkäreidenkin tulisi tuntea asia myös Suomessa (29). Hollantilainen tutkimus vahvistaa, että antioksidantit (beetakaroteeni, C-, D- ja E-vitamiinit sikä sinkki) vähentävät merkittävästi taudin riskiä ja todennäköisesti jarruttavat sen etenemistä (JAMA 2005).
Johns Hopkinsin sairaalan silmälääkärit suosittelevat antioksidantteja.

Silmänpohjan verkkokalvon Q10-pitoisuus on 30-vuotiailla keskimäärin 42+/-11 nmol/g ja yli 80-vuotiailla 24+/-13 nmol/g. Silmän suonikalvon (korioidean) vastaavat luvut ovat 27+/-16 nmol/g ja 18+/-11 nmol/g. Toisin sanoen, verkkokalvon ubikinonin pitoisuus vähenee iän myötä noin 40 %. Seurauksena on energian tuoton (ATP:n) heikkeneminen, mikä altistaa silmänpohjan rappeutumiselle (32). Ubikinonin käyttö ravintolisänä ehkäisee ja hidastaa verkkokalvon rappeumaa.

Kolesterolia alentavat statiinilääkkeet eivät ehkäise makulan rappeutumista, vaikka näin on aikaisemmin uskottu. Tutkimus julkaistiin British Medical Journalissa. Statiinit kuitenkin estävät maksaa valmistamasta ubikinonia, jolloin ubikinonin käyttö ravintolisänä on perusteltua.

Mikä on makula?

Silmänpohjan keskellä sijaitsee makula eli keltainen täplä. Se on neulanpään kokoinen ns. tarkan näkemisen alue. Kun keskitämme katseemme johonkin kohteeseen hyvin tarkasti, siitä piirtyy kuva makulaan. Sen moitteeton kunto ja toiminta on välttämätöntä esimerkiksi lukemisessa, ompelemisessa ja muissa tarkkaa lähityöskentelyä vaativissa tehtävissä, mutta myös TV:n katselemisessa ja auton ajamisessa.

Miksi makula rappeutuu?

Verkkokalvon rappeutuminen aiheutuu siitä, että silmänpohjaan (retinaan) tulee valon mukana myrkyllisiä hapen radikaaleja. Niistä syntyy hapetusstressi, joka vaurioittavat retinan soluja, ne kuolevat ennen aikojaan. Vapaiden radikaalien merkitys taudin perussyynä tunnustetaan nyt yleisesti, kuten Lancetin artikkelista ilmenee.

Makulan rappeutuminen on yleisin syy yli 65-vuotiaana alkavaan näön tarkkuuden heikkenemiseen ja sokeutumiseen. Joka viidennellä 65-74-vuotiaalla ihmisellä on makuladegeneraatiota. Väestön eliniän kasvaessa sen kansanterveydellinen merkitys lisääntyy jatkuvasti. Tällä hetkellä arviolta ainakin 30 miljoonaa ihmistä eri maissa kärsii makulan rappeumasta. Suuressa osassa tapauksista oikea diagnoosi on kokonaan tekemättä. Tautia kutsutaan englanniksi nimellä Age-Related Macular Degeneration (AMD).

Katso kuva

Makuladegeneraatio on melkein aina molemminpuolinen. Tauti on kivuton, ja se etenee hitaasti vuosien kuluessa. Potilaat valittavat lukunäön heikkenevän ja kuvan yksityiskohtien särkyvän. Syynä on makulan valoherkkien solujen vaurioituminen ja kuoleminen. Tällä hetkellä tutkitaan makulan seutuun ilmaantuvien drusen-paakkujen merkitystä. Niitä havaitaan myös valtimonkovetustaudissa ja Alzheimerin taudissa.

Tautia on kahta päätyyppiä, kuivaa ja kosteaa rappeumaa. Kuiva muoto on yleisempi, sitä on noin 90 % makuladegeneraatiosta. Siinä makula ohenee ja silmälääkäri näkee makulan seudussa vaaleita degeneraatiopesäkkeitä ja pigmenttikasaumia.

Kostea rappeuma on näön heikkenemisen kannalta vakavampi muoto. Siinä retinan pinnan alle kasvaa uudisverisuonia, joista tihkuu nestettä ja verisoluja. Niistä voi syntyä suuri sokea piste näkökentän keskelle. Jos sellainen kehittyy, se haittaa näköä pahasti. Makuladegeneraatio onkin ns. uudisverisuonten synnystä eli angiogeneesistä riippuvainen tauti. Koska angiogeneesiä voidaan ehkäistä tietyillä aineilla, voidaan myös silmän ikärappeumaa hidastaa. (Aiheesta lisää hoitoa koskevassa kappaleessa jäljempänä.)

Kostea rappeuma on yleisin yli 60-vuotiailla, mutta joskus se kehittyy jo 40-50-vuotiaille. Makuladegeneraatio kulkee usein suvuittain.

Oireet

• Epätarkka alue näkökentän keskellä
• Suorat viivat ja sanarivit paperilla ja muut suorat rakenteet, kuten puhelinpylväät ja rakennusten reunat, näyttävät aaltomaisilta
• Tumma tyhjä alue ilmaantuu keskelle näkökenttää

Verkkokalvossa (retinassa) on 125 miljoonaa aistinsoluja. Sauva- ja tappisolut muuntavat valon sähkökemiallisiksi signaaleiksi, jotka kulkevat aivoihin. Siellä niistä syntyy näköaistimus. Sauvat antavat valonäön, tapit taas värinäön. Vapaat radikaalit vaurioittavat soluja, jolloin verkkokalvo rappeutuu. Karotenoidit ja muut antioksidantit sekä E-EPA ehkäisevät radikaalien haittavaikutuksia. Siksi ravintolisiä kannattaa nauttia taudin ehkäisyyn ja jarruttamiseen. Lyhyet kuurit eivät auta, vaan niitä on otettava päivittäin, jatkuvasti elämän loppuun asti.

Mikä hoidoksi?

Näköä palauttavaa hoitoa ei ole. Laserhoitoa annetaan yleisesti, koska se voi jossakin määrin hidastaa taudin etenemistä. Laser ei kuitenkaan sovi kaikkiin tapauksiin, joissa esiintyy uusverisuonitusta, eikä laserhoito palauta menetettyä näöntarkkuutta.

Fotodynaaminen hoito

Fotodynaaminen hoito on melko uusi menetelmä silmänpohjan rappeumaan. Sitä annetaan nykyään kaikissa yliopistollisissa keskussairaaloissa ja joissakin yksityissairaaloissa. Tämäkään hoito ei paranna rappeumaa, mutta voi hidastaa sen etenemistä ja joskus jopa pysäyttää sen.

Fytodynaamisessa hoidossa potilaan suoneen ruiskutetaan valolle herkistävää ainetta, joka kulkeutuu silmänpohjan haitallisiin uusverisuoniin. Näistä suonista kerrotaan tuonnempana angiogeneesin eston yhteydessä. Valolle herkistävän aineen ansiosta uudisverisuonia voidaan hoitaa tavallista Argon-laseria pienempitehoisella laserilla, joka ei tuhoa silmänpohjan terveitä kudoksia. Tämä laser vaikuttaa ainoastaan uusverisuoniin. Hoito kestää tasan 83 sekuntia, jolloin se aktivoi ruiskutetun lääkkeen, joka tukkii ja hävittää uusverisuonet.

Erytropoietiini on uusi lupaava lääke retinan sairauksiin

Uuden tutkimuksen mukaan erytropoietiini saattaa estää retinan solujen ennenaikaista kuolemaa eli apoptoosia.

Angiogeneesin estäjät

Tällä hetkellä tutkitaan vilkkaasti angiogeneesin estäjien tehoa makuladegeneraation jarruttajana. Angiogeneesistä ja makulan degeneraatiosta on MEDLINE-tietokannassa tällä hetkellä jo lähes 60 julkaisua. (Ohje: kirjoita hakuruutuun: "angiogenesis; macular".) Yksi tehokas angiogeneesin estäjä on - ehkä yllättäen - talidomidi. Se estää varsin tehokkaasti retinan uusverisuonitusta ja sitä onkin jo alettu antaa joissakin tapauksissa diabeetikoille.

Toinen lupaava angiogeneesiä estävä yhdiste on nestemäinen hainrustouute.

Ravintotekijät

Ravinnossa on useita suoja-aineita, joiden riittävä päivittäinen saanti vähentää makuladegeneraation riskiä. Terveellisen, monipuolisen ravinnon tulee sisältää oikeassa suhteessa hiilihydraatteja, valkuaisaineita, rasvoja, vitamiineja ja kivennäis- ja hivenaineita.

Valkuaisaineita tarvitaan solujen ja kudosten rakennusaineiksi, hiilihydraateista taas solut saavat energiaa. Rasvoja tarvitaan energian varastoimiseen. Vitamiinit, kivennäis- ja hivenaineet ovat välttämättömiä solujen entsyymien moitteettoman toiminnan ja terveyden kannalta.

Sinkki on makulan kannalta välttämätön hivenaine, jonka saanti ravinnosta on vanhemmiten usein liian vähäistä. Yllä mainittu amerikkalainen tutkimus osoitti sinkin suojaavan makulaa, joten suosittelen sitä ruuan lisänä henkilöille, joilla tauti on jo alkanut. Sopiva päiväannos on 15–30 mg. Uuden tutkimuksen mukaan sinkki ehkäisee myös tulehdusta ja syöpää.

Yli 500 potilaan tutkimus osoittaa, että rasvainen ruoka lisää makuladenegeraation riskiä, mutta kalaruoka ja kalaöljyvalmisteet vähentävät sitä.

Karotenoidit

Valon UV-säteilystä syntyvät radikaalit vahingoittavat makulaa. Tietyt vitamiinit suojaavat silmää UV-säteilyn haitoilta. Tähän ryhmään kuuluvat antioksidantit, joita ovat A-, C- ja E-vitamiinit sekä karotenoidit (luteiini, lykopeeni, zea- ja kryptoksantiinit). Tutkimusten mukaan makuladegeneraatiota esiintyy vähemmän sellaisilla henkilöillä, joiden ravinnossa on runsaasti näitä vitamiineja tai jotka nauttivat niitä ruuan lisänä. Mitä enemmän ihminen syö karotenoideja, sitä paremman suojan hän saa makulalleen (Am J Clin Nutr 2002).

Tutkimusten mukaan karotenoidien – erityisesti lykopeenin, luteiinin ja zeaksantiinin – ja C-vitamiinin riittävä päivittäinen saanti vähentää makulan rappeuman riskiä peräti yli 80% ja hidastaa sen etenemistä. Karotenoidit näet auttavat makulan pigmenttikerrosta säilymään normaalin paksuisena ja C-vitamiini toimii erinomaisena solunsisäisenä antioksidanttina. Karotenoidien puutteessa pigmentti ohenee ja repeilee, kun UV-valosta syntyvät vapaat radikaalit jatkuvasti pommittavat sitä. Lisäksi karotenoidit toimivat antioksidantteina ja suojaavat siten makulan ja muun silmänpohjan soluja.

Karnosiini

Karnosiini on tehokas ja monipuolinen antioksidantti. Sitä on tutkittu harmaakaihissa, jota se näyttää ehkäisevän tehokkaasti. Se voi ehkäistä ja jarruttaa myös verkkokalvon rappeumaa.

Uusia suuria tutkimuksia vireillä

Euroopan 7 maassa on parhaillaan käynnissä yli 1000 henkilöä (yli 70-v) käsittävä 3-vuotinen Eureye-tutkimus, jossa selvitetään karotenoidien ja UV-säteiden vaikutusta makulan degeneratioon. Tulosten mukaan liian niukka antioksidanttein saanti ravinnossa altistaa verkkokalvon rappeumalle.

Tuloksia

Yhdysvaltain National Eye Institute (NEI) tekee parhaillaan toistakin suurta tieteellistä tutkimusta vitamiinien ja karotenoidien suojavaikutuksesta makuladegeneraatiossa. Yli 22 000 mieslääkäriä syö päivittäin 50 mg beetakaroteenia, jonka uskotaan ehkäisevän ja hidastavan makulan rappeumaa. Lähes 40 000 naispuolista sairaanhoitajaa syö päivittäin erilaisia vitamiinien yhdistelmiä, joiden merkitystä silmätaudeissa tutkitaan.

Masennus

Tohtori Barry W. Rovner ja hänen tutkijaryhmänsä seurasivat 51 potilasta, joilla oli äskettäin todettu makuladegeneraatio. Diagnoosin tekovaiheessa joka kolmannella oli myös masennusta. Heidän näkönsä korjaaminen onnistui huonommin kuin muiden potilaiden ja he olivat muutoinkin huonommassa kunnossa (Archives of Ophthalmology 2002;120:1041-1044). Etyyli-EPA näyttää olevan erinomainen omega-3-valmiste masennuksen itsehoidossa, kuten tämän taulukon tutkimuksista ilmenee.

Lisätietoa englanniksi:
National Eye Institute
AREDS2-tutkimus