Adiponektiini

Adiponektiini on rasvasolujen erittämä hormoni, jonka puute liittyy statiinien käyttöön, lihomiseen, serotoniiniin, insuliiniresistenssiin, metaboliseen oireyhtymään, diabetekseen, sydän- ja verisuonitauteihin, stressiin, masennukseen ja syöpätauteihin. Niissä kaikissa on siis kyse hormonihäiriöistä. Onneksi niitä voidaan hillitä ja korjata vähähiilihydraattisella (VHH) ruokavaliolla ja tietyillä ravintolisillä. Tupakointi vähentää adiponektiinia, mikä on omiaan aiheuttamaan insuliiniresistenssiä, metabolista oireyhtymää ja diabetesta sekä sen lisätauteja. Adiponektiinin pitoisuutta veressä voidaan lisätä nauttimalla ruoan lisänä berberiiniä ja E-EPA-kalaöljyä. E-EPA alkaa lisätä adiponektiinia jo neljän päivän kuluessa.

Adiponektiinin vajaus (hypoadiponectinemia) on avaintekijä lihomisen (etenkin sisäelinrasvan), insuliiniresistenssin, metabolisen oireyhtymän, tyypin 2 diabeteksen ja sydän- ja verisuonitautien, masennuksen ja monien syöpätautien synnyssä (Lopez-Jaramillo 2016). Harvardin yliopiston tutkimus osoittaa, että puute liittyy eritoten suolistosyöpiin. Havainto selittää, miksi insuliiniresistenssi ja diabetes lisäävät syöpäriskiä. Hormonin piilevä puute on yleistä kaikissa väestöissä ja saattaa selittää sitä, miksi esidiabetes ja tyypin 2 diabetes ja masennus yleistyvät lumivyöryn lailla Suomessa ja muualla, myös lapsilla ja nuorilla. Suomalaisilla varusmiehillä tupakointi ja rasvamunkkien syönti ("rasvarasitus" vähentävät adiponektiinia ja altistavat heivät ylää mainituille kroonisille sairauksille (ks. Tuula Tähtisen väitöskirja 2007). Serotoniinin ja adiponektiinin välillä vallitsee yhteys, havainto selittää mm. sitä, miksi masentuneet lihovat ja lihavat masentuvat (lue lisää).

Adiponektiini ja retinolia sitova proteiini 4 lihomisessa ja diabeteksessa

Mikä ihmeen adiponektiini?

Adiponektiini on rasvasolujen eli adiposyyttien erittämä hormoni (proteiini), joka tunnetaan myös nimillä AdipoQ, ACRP30 ja GBP28. Sen löysivät vuosina 1995-96 useat toisistaan riippumattomat tutkijaryhmät. Sitä tuottaa todennäköisesti "diabeteslokuksessa" sijaitseva geeni. Adiponektiinimolekyylissä on 247 aminohappoa ja sen molekyylipaino on noin 30 kD.

Adiponektiini kuuluu ns. adiposytokiineihin eli rasvasolujen tuottamiin tiedonsiirtäjämolekyyleihin (sytokiineihin). Sitä kiertää eläinten ja ihmisten veressä. Plasman proteiineista 0,01% on adiponektinia, ja se esiintyy plasmassa ainakin kolmessa eri muodossa (isoformissa). Niitä ovat suurimolekulaarinen (HMW), trimeerinen ja heksameerinen muoto, joilla näyttää olevan erilaisia vaikutusmekanismeja ja käyttäytymistapoja eri tiloissa – lihavuus, diabetes, verisuonitaudit. Adiponektiinin puoliintumisaika seerumissa on noin 2,5 tuntia.

Kuva. Adiponektiinin isomeerit. Kolme monomeeriä muodostavat yhdistyessään yhden trimeerin. Kuusi monomeeriä muodostavat vastaavasti yhden heksameerin. Plasmassa on vain tri- ja heksameerejä, ei monomeeriä. Sitä on kuitenkin rasvakudoksessa, joten verikoe ei kerro kaikkea elimistön adiponektiinitasosta. Lähde: Laboratorio de Nutrición.

On paradoksaalista, että normaalipainoisen ihmisen vähäinen rasvakudoksen määrä tuottaa enemmän adiponektiinia kuin lihavan ihmisen runsas rasvakudos. Hoikan ihmisen veressä kiertää myös enemmän tätä hormonia kuin lihavan ihmisen veressä.

Adiponektiinilla on myös tulehdusta ehkäisevä, anti-inflammatorinen vaikutus. Koska kaikki krooniset taudit – masennuskin – ovat pohjimmiltaan tulehdustauteja, saattaa adiponektiinilla olla huomattavasti suurempi merkitys terveydelle, kuin tässä vaiheessa edes osataan arvata (lue lisää tulehduksen merkityksestä).

Aikaisemmin rasvasoluja eli adiposyyttejä pidettiin passiivisina varastoina, mutta uudet tutkimukset ovat osoittaneet, että niillä on vilkas aineenvaihdunta ja monia elintärkeitä toimintoja. Adiposyytit säätävät rasvojen aineenvaihduntaa ja varastoivat triglyseridejä (kuvassa TAG). Lisäksi adiposyytit säätävät sokeriaineenvaihduntaa ja insuliinin tuotantoa. Ne tuottavat useita peptidejä, hormoneja (leptiiniä, adipsiiniä, adiponektiinia) ja sytokiineja (tulehduksen välittäjä- tai estäjäaineita, kuten TNF-α) ja angiogeneesiä säätäviä yhdisteitä (leptiini, adiponektiini, PAI-1 ja metalloproteiinit). Pahat sytokiinit aiheuttavat mm. niveltulehdusta ja astmaa (lue lisää). Tulehdus on mukana kaikissa kroonisissa taudeissa (lue lisää).

Biokemiallisia vaikutusmekanismeja

Adiponektiinin biokemiallisia vaikutusmekanismeja on tutkittu paljon. Nykykäsityksen mukaan adiponektiini ja tulehdussytokiini TNF-α ovat antagonisteja (vastavaikuttajia). TNF-α stimuloi NF-kappa B:n (NF-kappa B) aktivaatiota, mikä johtaa

NF-kappa B:n aktivaatio stimuloi edelleen muiden tulehdussytokiinien ja adheesiomolekyylien tuotantoa kudoksissa, mikä aiheuttaa häiriöitä endoteelisolujen toiminnassa. Kohonneet verensokeri, insuliini ja vapaat rasvahapot puolestaan lisäävät NF-kappa B aktivaatiota, mikä voi johtaa metabolisen oireyhtymään.

Adiponektiini aktivoi AMPK:ta ja sirtuiineja (SIRT1-5). Adiponektiini ja nälkähormoni greliini ovat myös antagonisteja. Laihdutuskuuri nostaa plasman greliiniä, mikä puolestaan lisää ruokahalua. Tämä hormonien heilahtelu selittää, miksi ihmisen on niin vaikeaa säilyttää paino, johon hän on vaivoin päässyt laihdutuskuurin aikana. Oreksiinit ovat myös tärkeitä, äskettäin löytyneitä nälkähormoneja, joiden eritystä hypoglykemia stimuloi. Järkevä ratkaisu näyttäisi siis olevan hormonien tasapainotus elimistössä – vhh-ruokavaliolla ja adiponektiiniä stimuloivilla ravintolisillä (berberiini, E-EPA).

Lihavuus

Lihavuus liittyy yleisesti insuliiniresistenssiin, hyperinsulinemiaan, diabetekseen ja sydän- ja verisuonitauteihin. Siksi niille etsitään yhteisiä nimittäjiä. Adiponektiini näyttää olevan yksi sellainen ja tulehdus on toinen. Adiponektiini ja tulehdus liittyvät kiinteästi toisiinsa mm. sytokiinien kautta, kuten yllä olevasta kuvasta ja kuvatekstistä ilmenee. Uuden tutkimuksen mukaan adiponektiini kiihdyttää perusaineenvaihduntaa. Toisin sanoen adiponektiini polttaa kaloreita lisäämättä ruokahalua. Laihduttaminen lisää adiponektiinin tuotantoa rasvasoluista.

Monien – mutta ei kaikkien – tutkimusten mukaan ylipainoisten ihmisten veriplasmassa on huomattavasti vähemmän adiponektiinia ja enemmän leptiiniä kuin normaalipainoisten. Eräässä japanilaisessa tutkimuksessa lihavien ihmisten plasman adiponektiinipitoisuus oli keskimäärin 3,7 µg/ml, kun normaalipainoisten oli 8,9 µg/ml. Lihavilla oli siis 2,4 kertaa vähemmän tätä hormonia veressään.

Tukholman Karoliininen instituutti (KI) mittasi seerumin ja rasvakudoksen adiponektiinin pitoisuutta 77 lihavalta ja 23 normaalipainoiselta ruotsalaiselta. Seerumin hormonipitoisuus oli yhtä suuri kummassakin ryhmässä, mutta lihavien ihmisten rasvakudoksen hormonin eritys oli 30 % pienempi ja kokonaisrasvan eritys 100 % suurempi kuin normaalipainoisten. Joka kolmas lihavista oli insuliiniresistentti, ja heidän adiponektiinin erityksensa rasvasoluista ja sen pitoisuus seerumissa oli alentunut, mutta kokonaisrasvan tuotto lisääntynyt noin 30 %. Rasvakudoksen adiponektiinin eritys korreloi seerumin adiponektiinin pitoisuuteen, mutta selitti vain noin 10 % yksilöiden välisistä eroista seerumin adiponektiinissa ja insuliiniherkkydessä. Tutkijat päättelivät, että rasvakudoksessa tapahtuvan adiponektiinin erityksen merkitys veressä kiertävään hormonin pitoisuuteen ja insuliiniherkkyyteen on vähäinen lihavilla ihmisillä, koska hormonia kuluu hitaasti. Tässä työssä mitattin kokonaisadiponektiinia, ei sen eri muotoja.

Eräissä muissa uusissa tutkimuksissa on havaittu, että lihavan ihmisen laihtumisen aikana HMW-muoto lisääntyy, kun taas tri- ja heksameeriset muodot vähenevät veressä.

Pienen syntymäpainon lapsilla, jotka sittemmin kasvavat nopeasti kiinni ikäryhmänsä kasvukäyrän, on todettu matala adiponektiinin pitoisuus veressä. Alipainoisena syntyneellä lapsella on tavallista suurempi riski sairastua diabetekseen (lue tutkimus).

Adiponektiini ja leptiini näyttävät olevan tärkeitä hormoneja lihavuuden ehkäisyssä ja painonhallinnassa. Kumpaankin voidaan vaikuttaa ruokavaliolla ja lisäravinteilla. Vhh-ruokavalio ja laihtuminen lisäävät adiponektiinin synteesiä. Samoin kalaöljyn EPA-rasvahappo (lue tutkimus). [Laihtuminen ja kuntoliikunta vähentävät leptiiniä.]

Amerikan Pima-intiaanien lasten seurantatutkimuksessa adiponektiinin puute oli seurausta lihomisesta. Tässä tutkimuksessa ei saatu viitteitä siitä, että adiponektiini olisi liittynyt lasten insuliiniresistenssiin. Uusia tutkimuksia asian tiimoilta kaivataan.

Psyykelääkkeet lihottavat tunnetusti potilaita. Syynä on ilmeisesti niiden vaikutus HPA-akselin hormoneihin: adiponektiiniin, leptiiniin, greliiniin jne.

Diabetes tyyppi 2

Hiirillä kokeellinen adinopektiinin puute aiheuttaa insuliiniresistenssiä ja diabetesta. Hormonin ruiskuttaminen elimistöön alentaa kohonnutta verensokeria ja parantaa insuliiniherkkyyttä (Nature. 2003). Nykyään uskotaan, että adiponektiini parantaa insuliinin tehoa ja ehkäisee insuliiniresistenssiä. Adiponektiinin puutteessa lihakseen kertyvä rasva ilmeisesti aiheuttaa insuliiniresistenssiä. Kolesterolia alentavat lääkkeet, statiinit voivat vähentä adiponektiinia, jolloin tyypin 2 diabeteksen riski lisääntyy (Bell ym. 2014). Berberiini parantaa insuliiniherkkyttä mm. adiponektiinin kautta (ks. Yang ym. 2012)

Ihmistutkimuksissa – eri etnisissä ryhmissä, muun muassa Japanissa ja Yhdysvalloissa Arizonassa – on osoitettu, että insuliiniresistenssiä ja hyperinsulinemiaa potevilla ihmisillä on veriplasmassa tavallista vähemmän adiponektiinia. Asiaa on tutkittu muun muassa lihavuuteen ja diabetekseen taipuvaisilla Pima-intiaaneilla. Heillä plasman adiponektiinipitoisuus on ollut kääntäen verrannollinen insuliiniherkkyyteen ja vyötärön ympärysmittaan.

Tutkimuksista on päätelty, että ihminen tarvitsee veressään adiponektiinia tietyn vähimmäismäärän voidakseen pitää verensokerin ja insuliinin tasapainossa ja jotta insuliini säilyttäisi normaalin tehonsa.

Harvardin yliopiston meta-analyysi vahvistaa, että kalaöljyn käyttö (1,3 g/vrk) lisää veren adiponektiinin pitoisuutta keskimäärin 0,37 µg/ml, mikä puolestaan kohentaa insuliiniherkkyyttä. Silloin tyypin 2 diabeteksen riski pienenee ja jo alkaneen taudin ennuste paranee. Lue lisää alla olevasta linkistä:
Fish Oil Supplements May Help Fight Against Type 2 Diabetes. Science Daily 22.5.2013

Suureen eurooppalaiseen adiponektiini-diabetes-tutkimukseen osallistuu 500 000 ihmistä. Siinä on jo havaittu, että veren adiponektiinipitoisuus on ollut vähäinen ainakin kaksi vuotta ennen kuin diabetes-diagnoosi on asetettu. Adiponektiinin puute siis edeltää kliinistä diabetesta (lue lisää).

Adiponektiinin puute selittää myös sitä, miksi diabeetikko sairastuu verisuonimuutoksiin. Adiponektiinilla saattaa olla diabeteksen ja sen kaikkien lisätautien ehkäisyssä suurempi merkitys kuin on osattu arvatakaan (Diabetes. 2004).

Oululaiset tutkijat Ukkola ja Santaniemi kirjoittavat, että tulehdussytokiinit, kuten tuumorinekroositekijä alfa (TNF-α), voivat heikentää insuliinin tehoa estämällä adiponektiinin synteesiä rasvasoluissa (adiposyyteissä). Tämä näkemys vahvistaa käsitystä, jonka mukaan diabetes – kuten myös verisuonitaudit (verenpainetautikin) – ovat pohjimmiltaan tulehdussairauksia. Kalaöljyn EPA-rasvahappo (erityisesti etyyli-EPA) hillitsee tehokkaasti TNF-α:a, joten farmaseuttista kalaöljyä tulisi käyttää hyväksi lihavuuden, insuliiniresistenssin, metabolisen oireyhtymän ja diabeteksen ehkäisyssä ja täydentävässä hoidossa. Rasvahakuinen B1-vitamiini, benfotiamiini, ehkäisee aterianjälkeisen verensokerin kohoamisesta aiheutuvaaa adiponektiinin vähenemistä.

Onko diabeteksen arvoitus ratkeamassa?

Sydän- ja verisuonitaudit

Adiponektiinin vähäinen pitoisuus plasmassa (alle 4 µg/l) on itsenäinen ja merkittävä sepelvaltimotaudin riskitekijä, sanovat japanilaiset tutkijat (Kumada ym. 2003). Harvardin yliopiston tutkimus osoittaa, että adiponektiini suojaa [ainakin] miehiä sydäntaudeilta. Laihdutus lisää adiponektiinia, mikä puolestaan ehkäisee sydän- ja verisuonitauteja. Hormoni korjaa valtimoiden sisäpinnan (endoteelin) vaurioita siten, että tätä proteiinia kertyy vaurioituneiden verisuonten seinämiin, joissa se vaikuttaa myönteisesti endoteelisolujen adheesiomolekyyleihin sekä estää endoteelin solujen vaeltamista ja vaahtosolujen muodostusta verisuonissa. Adinopektiini ehkäisee TNF-α:n aiheuttamaa tulehdusta endoteelissä. Lisäksi adiponektiinin on raportoitu nostavan hyvää HDL-kolesterolia ja alentavan veren triglyseridejä (J Clin Endocrinol Metab. 2004).

Adiponektiinin plasmapitoisuus 225 sepelvaltimotautipotilaalla (mustat pylväät) ja 225 terveellä verrokilla (valkoiset pylväät). Potilaiden pitoisuudet ovat huomattavasti pienemmän kuin terveiden. Alle 4 µg/ml merkitsee 2-kertaista sairastumisen vaaraa. Lähde: Kumada ym. 2003

Kuten edellä todettiin, esiintyy adiponektiinia veressä ainakin kolmessa eri muodossa. Niillä näyttää olevan erilainen vaikutustapa: Suurimolekulaarinen (high molecular weight form, HMW) muoto on alentunut sepelvaltimotautia sairastavilla, mutta heillä on tavallista enemmän heksameeri- ja trimeeri-muotoja.

Sydäntaudit eivät liity diabetekseen ainoastaan taudin perusmekanismien kautta, vaan myös diabeteslääkitys voi aiheuttaa sydäntautia:
Diabeteslääkkeistä voi saada sydänvian

Karastergiou K, Mohamed-Ali V, Jahangiri M, Kaski J-C. Adiponectin for Prediction of Cardiovascular Risk? MedScape 2009

Syöpätaudit

Adiponektiini ehkäisee syöpäsolujen kasvua ja leviämistä muualle elimistöön. Se auttaa syöpäsoluja tekemään "itsemurhan" eli apoptoosin (kuolemaan ohjelmoidusti). Esimerkiksi eräässä koe-eläintutkimuksessa rekombinaatti adiponektiini edisti apoptoosia sitä enemmän, mitä suurempaa annosta käytettiin (36). Adiponektiini ehkäisee paksu- ja peräsuolisyöpien riskin puoleen (lue lisää).

(Rekombinaatio = DNA-jaksojen uudelleenjärjestäytyminen, perintöaineksen osittainen vaihtuminen esim. vastinkromosomien välillä).

Stressi ja masennus

Lihavuuteen, metaboliseen oireyhtymään ja diabetekseen liittyy aina stressiä ja tulehdusta. Pitkäaikainen stressi voi laukaista masennuksen erityisesti ns. masennusgeenin kantajilla. Masennus ja diabetes puolestaan liittyvät usein toisiinsa. Lisäksi masennuslääkkeistä voi saada diabeteksen.

Stressissä ja masennuksessa on aina hormonaalisia häiriöitä hypotalamus-hypofyysi-lisämunuais-akselilla (engl. HPA axis), mikä voi vaikuttaa muihin diabetogeenisiin hormoneihin, kuten lisämuaiskuoren erittämään kortisoniin ja siitä aineenvaihdunnassa syntyvään kortisoliin. Lihavan ihmisen rasvakudoksessa kortisoni hajoaa kortisoliksi, mikä puolestaan heikentää insuliiniherkkyyttä.

Tällöin saattaa myös tulehdusta aiheuttavien sytokiininkaltaisten yhdisteiden tuotanto rasvakudoksessa lisääntyä. Tällaisia yhdisteitä ovat muun muassa leptiini, tuumorinekroositekijä-alfa (TNF-α),interleukiini-6 (IL-6) resistiini ja adiponektiini.

Uudet tutkimukset valottavat diabeteksen, masennuksen ja tulehduksen välistä vuorovaikutusta:
Masennus liittyy diabetekseen ja päinvastoin
Diabetes lisää masennuksen ja dementian vaaraa
Psyykenlääkkeistä diabetestä, lihavuutta ja sydäntauteja
Masennus on koko elimistön tulehdustauti

Ruokavalion ja ravintolisien vaikutus hormoniin

Adiponektiinin tuotantoa rasvasoluissa säätävät geenit, mutta siihen voidaan vaikuttaa myös ruokavaliolla ja lisäravinteilla. Terveellinen (ortoglykeeminen) ruokavalio lisää adiponektiinin tuotantoa ja vähentää veren tulehdusmarkkereita, todetaan Amerikan lääkärilehdessä (JAMA) julkaistussa tutkimuksessa (32). Muidenkin tutkimusten mukaan ruokavalion pieni glykemiakuorma ja kohtuullinen alkoholinkäyttö lisäävät plasman adiponektiinia (lue raportti).

Konjugoidun linolihapon (CLA:n) isomeerit t10,c12 lisäävät adiponektiinin synteesiä rasvasoluissa. Kalaöljy (erityisesti E-EPA) hillitsee TNF-α:n syntyä, mikä tehostaa insuliinin toimintaa ja suojaa sydäntä ja verisuonia. CLA:n ja kalaöljyn positiivinen yhteisvaikutus veren rasvoihin on tehokkaampi kuin kummankaan yksinään (Br J Nutr. 2004). Lisäksi sekä CLA että EPA ehkäisevät syöpäsolujen kasvua ja edistävät niiden ohjelmoitua kuolemaa eli apoptoosia. E-EPAlla on suora suotuisa vaikutus HPA-akselin välityksellä stressiin, masennukseen ja tulehdusta aiheuttaviin yhdisteisiin (sytokiineihin). E-EPA tuottaa elimistössä hyviä E3-sarjan prostaglandiineja, PGE3), jotka estävät tulehdusta ja syöpäsolujen kasvua. Kalaöljy parantaa koe-läinten ja potilaiden adiponektiinilukemia ja ehkäisee siten lihomista ja korjaa siten mm. insuliiniresistenssiä ja sokeritasapainoa (Ramwezani ym. 2015, Pærregaard ym. 2016). Kaikkien ylipainoisten tulisi ottaa ruoan lisänä E-EPAa ja berberiiniä.
EPA vaikuttaa myönteisesti HPA-akseliin

Kirjallisuutta:

Pærregaard SI, Agerholm M, Serup AK, Ma T, Kiens B, Madsen L, Kristiansen K, Jensen BA. FFAR4 (GPR120) Signaling Is Not Required for Anti-Inflammatory and Insulin-Sensitizing Effects of Omega-3 Fatty Acids. Mediators of Inflammation. 2016;2016:1536047. doi: 10.1155/2016/1536047. Free Full Text
Lopez-Jaramillo P. The Role of Adiponectin in Cardiometabolic Diseases: Effects of Nutritional Interventions. Review. Journal of Nutrition. 2016 Jan 13. pii: jn202432. [Epub ahead of print]
Ramezani A, Koohdani F, Djazayeri A. Effects of administration of omega-3 fatty acids with or without vitamin E supplementation on adiponectin gene expression in PBMCs and serum adiponectin and adipocyte fatty acid-binding protein levels in male patients with CAD.
Anatolian Journal of Cardiology. 2015; 15(12): 981-989 | DOI: 10.5152/akd.2015.5849

EndoType: Is Adiponectin Behind Statin, Diabetes Link? MedPageToday 8.1.2014

Bell DSH, DiNicolantonio JJ, O'Keefe  JH. Is Statin-induced Diabetes Clinically Relevant? A Comprehensive Review of the Literature. Diabetes, Obesity, and Metabolism, DOI: 10.1111/dom.12254

Lefils-Lacourtablaise J, Socorro M, Géloën A, et al. The Eicosapentaenoic Acid Metabolite 15-Deoxy-δ(12,14)-Prostaglandin J3 Increases Adiponectin Secretion by Adipocytes Partly via a PPARγ-Dependent Mechanism. PLoS One. 2013 May 29;8(5):e63997. doi: 10.1371/journal.pone.0063997. Free Full Text pdf
Mizuno NK, Rogozina OP, Seppanen CM, et al. Combination of intermittent calorie restriction and eicosapentaenoic acid for inhibition of mammary tumors. Cancer Prevention Research (Phila). 2013 Apr 2. PubMed
Yang J, Yin J, Gao H, et al. Berberine improves insulin sensitivity by inhibiting fat store and adjusting adipokines profile in human preadipocytes and metabolic syndrome patients. Evidence Based Complementary and Alternative Medicine. 2012;2012:363845. doi: 10.1155/2012/363845. Free Full Text

Iwabu M, Yamauchi T, Okada-Iwabu M, et al. Adiponectin and AdipoR1 regulate PGC-1α and mitochondria by Ca2+ and AMPK/SIRT1. Nature advance online publication 31 March 2010 | doi:10.1038/nature08991;

Li S, Shin HJ, Ding EL, van Dam RM. Adiponectin Levels and Risk of Type 2 Diabetes. A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2009;302(2):179-188. Abstract
Choi B-H, Kim Y-H, Ahn I-S, Ha J-H. The inhibition of inflammatory molecule expression on 3T3-L1 adipocytes by berberine is not mediated by leptin signaling. Nutrition Research and Practice (2009), 3(2), 84-88. Free Full Text
Cicero AFG, Ertek S. Berberine: Metabolic and cardiovascular effects in preclinical and clinical trials. Nutrition and dietary supplements 2009 (September 10) Review Free Full Text pdf